Espasticidad en Ictus

Espasticidad en Ictus

La espasticidad por accidente cerebrovascular se caracteriza por una hiperexcitabilidad de las vías monosinápticas medulares, un rápido aumento de la excitabilidad y posturas estereotipadas que involucran grupos musculares antigravitatorios. Puede favorecer el dolor, limitar el autocuidado y afectar a la destreza manual, la movilidad y el equilibrio, teniendo un impacto negativo en la independencia y en la calidad de vida relacionada con la salud. La espasticidad en los primeros 4 meses tras el ictus se asocia con mayor incidencia de complicaciones musculoesqueléticas a largo plazo.

La prevalencia en el ictus oscila entre el 4% – 27% en el primer mes, puede llegar hasta el 46% a partir de los 3 meses. Porcentajes variables en relación con el tipo de ictus, la comorbilidad y los tratamientos de rehabilitación.
Objetivo
• Diagnóstico temprano e identificación de factores predictivos para permitir el tratamiento precoz.
• Evitar las complicaciones y mejorar la calidad de vida a largo plazo.

Factores riesgo de espasticidad tras ictus
• Ictus en adultos jóvenes.
• Ictus hemorrágico.
• Lesiones cerebrales extensas, síndromes hemisféricos.
• Paresias severas (que sobre todo afecten a la extremidad superior)
La ausencia de actividad funcional en las 4 a 6 semanas después del ictus se relaciona con complicaciones musculoesqueléticas a
largo plazo

• Afectación sensitiva severa.
• Afectación funcional importante.
• Desarrollo de hipertonía en las primeras 4 semanas tras el episodio ictal es predictor de espasticidad severa.

Características del tratamiento de la espasticidad
• Equipo multidisciplinar.
• Combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
• Tratamiento precoz.

Hasta ahora, el tratamiento de la espasticidad se ha retrasado hasta que el paciente desarrollaba complicaciones secundarias al síntoma. Sin embargo, la práctica clínica está demostrando que un enfoque terapéutico en las etapas iniciales del proceso podría tener un impacto positivo en la evolución de la espasticidad y de la recuperación funcional del paciente. El control precoz de la espasticidad mejora las reacciones asociadas de la extremidad superior, reduce los parámetros de discapacidad, incluida la reducción del dolor, reduce la carga del cuidador y mejora los objetivos centrados en la persona. Además, permite regular la aferencia al sistema nervioso central, regulando el tono, disminuyendo las co-contracciones, permitiendo modelar el proceso de recuperación funcional en el paciente, apoyando así los enfoques de rehabilitación y plasticidad cerebral y previniendo las contracturas
y deformidades que pueden desarrollarse a lo largo de la enfermedad. El tratamiento de la espasticidad se basa en la combinación de varias modalidades terapéuticas, que incluyen fisioterapia, medicamentos orales (baclofeno, neuromoduladores, tizanidina o benzodiacepinas),
procedimientos de quimiodenervación con fenol y alcohol etílico, infiltraciones con toxina botulínica tipo A o la implantación de una bomba intratecal de baclofeno.

Aquellos pacientes que desarrollan espasticidad precoz y con los factores de riesgo descritos, son susceptibles de tratamiento en la fase aguda de la espasticidad.

En función de los medios de cada centro este tratamiento incluirá:

• Evitar las espinas irritativas: control del entorno para evitar estímulos nociceptivos que favorezcan el proceso: revisión de los cambios posturales, ergonomía articular, posicionamiento y detección de lesiones osteoarticulares agudas o empeoradas en el ingreso.

• Fisioterapia con especial hincapié en el estiramiento y relajación.

• Educación sanitaria a familia y cuidadores en medidas de ergonomía articular.

• Terapia ocupacional para educación sanitaria a paciente y cuidadores en la detección y evitación de los factores desencadenantes de espasticidad: posicionamiento, ropa, higiene, tacto…

• Fármacos neuromoduladores para control de hiperpatía: la gabapentina a dosis bajas entre 100 mg y 300 mg cada 8 horas es bien tolerado por el paciente con un ictus reciente y no interferirá en la medicación habitual del episodio ictal. En los pacientes en los que se deba introducir acenocumarol se recomienda estabilizar la dosis de gabapentina previa al alta, para controlar su posible influencia en los tiempos de protombrina.

• El baclofeno puede introducirse en fase inicial, pero es escasamente eficaz. Dosis de hasta 10 mg cada 8 horas pueden ser útiles, pero debemos tener en cuenta que disminuye el rendimiento cognitivo.

• Otros fármacos como la tizanidina o las benzodiacepinas no se recomiendan en la fase aguda ictus, por la hipotensión del primero y la disminución del rendimiento neuronal en la segunda.

• La toxina botulínica tipo A se considera actualmente la terapia de elección en el tratamiento de la espasticidad focal, preferiblemente
asociada a ejercicios para mejorar el rango de movilidady / o estiramientos. Existe evidencia clínica sobre su tolerabilidad y seguridad en el paciente agudo. En los casos de capsulitis precoz u hombro del hemipléjico en fase aguda con evidencia de espasticidad en cintura escapular, siempre valorando beneficio/riesgo y la posible interferencia en la recuperación futura del paciente, se puede infiltrar a bajas dosis la cintura escapular para evitar la retracción de partes blandas. Igualmente la detección precoz de la tendencia al equino en pacientes con múltiples factores de riesgo de desarrollo de espasticidad justifica valorar la infiltración del tríceps sural para control de equino irreductible a largo plazo. Las pautas más habituales son la infiltración de pectoral y subescapular en miembro superior, y sóleo y gemelo en miembro inferior, evitando otros grupos musculares para no interferir con la recuperación funcional y la plasticidad neuronal.

• El uso rutinario de férulas es controvertido en la literatura. No suelen pautarse en el paciente agudo debido a que es difícil prever su necesidad en el futuro y el gasto que supone para paciente y familia.

Dra. Raquel Cutillas Ruiz
Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Manual de rehabilitación del ictus agudo

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