Blog del Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral

Esta semana os recomendamos el libro Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Autor Sociedad Española de Enfermería Neurológica (SEDENE) y Francisco Javier Juan García (coordinador). Publicación Buenos Aires; Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2009. Sinopsis Una de las complicaciones médicas más frecuentes de la enfermedad de la neurona motora superior es la espasticidad, habitual en los pacientes con lesión de la médula espinal, en la esclerosis múltiple y en los pacientes con secuelas de ictus, parálisis cerebral y traumatismos cráneoencefálicos. Si bien es considerada una alteración de la función motora, algunos pacientes presentan además dolor crónico incapacitante, contracturas o espasmos, que pueden interferir con el sueño o producir alteraciones psicológicas. La espasticidad altera la función y si no se trata adecuadamente puede producir consecuencias a largo plazo. Esta obra describe con detalle todos y cada uno de los aspectos actuales de la espasticidad, cubriendo el amplio abanico que va desde la neurofisiología y los métodos de evaluación hasta temas prácticos como el uso de ortesis o fármacos. De igual modo, se abordan las prácticas quirúrgicas más habituales y se hace hincapié en las técnicas más novedosas como el uso de la toxina botulínica o las bombas de baclofeno intratecales. Una guía práctica y completa para médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, pero también para todos aquellos profesionales que trabajan en grupos multidisciplinarios, con años de experiencia en el tratamiento de esta afección. Todos ellos encontrarán en sus páginas los contenidos actualizados y la evidencia científica necesarios para el abordaje desde distintas ópticas de un tema tan complejo como la espasticidad. Más información La biblioteca del Ceadac cuenta con un ejemplar disponible para préstamo. Para más información o dudas sobre la biblioteca: centro.recursos.ceadac@imserso.es Normativa biblioteca (3,5 MB)

Hoy os traemos un artículo de Antonio Gómez Blanco, médico rehabilitador del Ceadac, publicado en Neuroconectados. ¿Qué es la espasticidad? La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotático exagerado y que resulta de un procesamiento anormal de las aferencias espinales por una pérdida de control superior del reflejo miotático. Puede aparecer en numerosas afecciones neurológicas que conlleven una lesión de neuronas motoras superiores, como ictus, esclerosis múltiple, daño cerebral hipóxico, lesión cerebral traumática, lesión medular, tumor cerebral, parálisis cerebral infantil y enfermedades neurodegenerativas. Relación estadística ictus-espasticidad La espasticidad es una de las consecuencias del ictus, que, al afectarse las neuronas motoras cerebrales, además de perder la capacidad de movimiento de los músculos de un segmento del cuerpo, se pierde el control de los reflejos periféricos y medulares. Esto último provoca que los músculos afectos presenten un alto nivel de tensión interna (aumento de tono o hipertonía) y no sean capaces de relajarse. En España, cada año se dan aproximadamente 120.000 nuevos casos de ictus, por lo que podemos deducir que cerca de 36.000 personas presentan cada año espasticidad en nuestro país. ¿Cuál va a ser el tratamiento de la espasticidad post-ictus? El ictus puede afectar diferentes áreas funcionales (sensitiva, cognitiva, emocional, motora, comunicativa, deglutoria…) que limitan la actividad y la participación del paciente que lo ha sufrido. Por lo tanto, en la fase aguda del ictus, una vez que se hayan controlado las posibles complicaciones que afecten al estado vital del paciente, se debe iniciar un tratamiento rehabilitador lo más precozmente posible. Este tratamiento neurorehabilitador lo debe proporcionar un equipo transdisciplinar organizado y coordinado, con el conocimiento, la experiencia y las habilidades para trabajar en equipo con personas que han sufrido un ictus y sus familias, compuestos al menos por personal médico (médico rehabilitador, neurólogo), personal de enfermería y profesionales del ámbito de la fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, la neuropsicología y el trabajo social. El tratamiento de la espasticidad es complejo, existiendo en la actualidad un amplio abanico de posibilidades terapéuticas y siendo la rehabilitación un pilar fundamental, beneficioso en todos los casos. Los diferentes tratamientos de la espasticidad se pueden clasificar en medidas farmacológicas y no farmacológicas. La valoración de cada una de ellas y la posibilidad de combinarlas en relación a las necesidades identificadas debe ser individualizada. Decidir cuándo iniciar un tratamiento específico para la espasticidad, sigue siendo un punto de incertidumbre para los profesionales. Por un lado, hay que tener en cuenta que no siempre la espasticidad tiene repercusiones negativas en el proceso de recuperación tras un ictus, pues un cierto grado de espasticidad en extensión de la extremidad inferior puede ser beneficioso para poder trabajar en rehabilitación una bipedestación y una reeducación de la marcha de forma temprana. Hay consenso en cuanto a que hay que tratar la espasticidad si produce dolor o interfiere en la función o en el proceso de rehabilitación. Y por el otro lado, las recomendaciones actuales abogan por el inicio temprano del tratamiento para evitar la aparición de las complicaciones secundarias como el dolor, la rigidez, la deformidad o la propia progresión de la espasticidad. ¿Por qué es tan importante el diagnóstico precoz de espasticidad? Porque permite poder iniciar y programar de forma precoz un tratamiento específico, adecuado e individualizado en cada paciente e intentar así: Evitar las consecuencias de la cronificación de la espasticidad (los cambios viscoelásticos en los músculos y tejidos blandos) Prevenir la aparición del dolor y la instauración de posibles síndromes dolorosos (como el síndrome de hombro doloroso del hemipléjico). (5). Disminuir la interferencia de la espasticidad en los procesos de neurorehabilitación del ictus. Y porque se está viendo en estudios actuales que los primeros signos de espasticidad se presentarían de forma precoz durante la primera semana de evolución tras un ictus, pudiéndose observar aumento de la resistencia al movimiento pasivo hasta en el 85% de los pacientes que van a desarrollar espasticidad. Por lo tanto, es muy importante el seguimiento clínico por parte de los equipos transdisciplinares, para esta identificación precoz y puesta en marcha de los programas específicos de tratamiento en cada caso. Si queréis lee el artículo completo, haced clic en el siguiente enlace Antonio Gómez Blanco, médico rehabilitador del Ceadac

El 21 de marzo tuvo lugar el decimosexto avance con motivo del 20º aniversario del Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac): Puesta al día en espasticidad en Daño Cerebral Adquirido (DCA). Esta actividad, se encuadra en la Línea estratégica 4 “Difusión de conocimiento” del Plan de Estratégico de la Subdirección de Gestión del Imserso. La actividad correrá a cargo de Antonio Gómez Blanco, médico rehabilitador del Ceadac. La ponencia tuvo como objetivo sintetizar y exponer, de la forma más accesible posible, los avances científicos y clínicos en la fisiopatología, diagnóstico, manejo y tratamiento de la espasticidad. Estuvo más centrada en el abordaje de la espasticidad ocasionada por patologías cerebrales adquiridas del adulto (agudas y no evolutivas), y en los estadios evolutivos de espasticidad agudo y subagudo.  

Objetivo Este estudio investiga el desarrollo de contracturas, rigidez pasiva y espasticidad en la articulación del tobillo en pacientes con ictus severo, desde la admisión de la rehabilitación hasta un año después del daño en comparación con controles sanos. Diseño: Un estudio de cohorte, longitudinal y observacional. Métodos y procedimiento 19 pacientes (26 con afectación en la articulación del tobillo) con ictus severo, mayores de 17 años y con paresia del miembro inferior que fueron admitidos en neurorrehabilitación subaguda, se compararon con 14 sujetos controles sanos (28 articulaciones de tobillo). La rigidez medida se obtuvo midiendo el torque, el rango de movimiento, la velocidad y la aceleración de los movimientos del tobillo. Los datos se recogieron en el momento de la inclusión, después de 4 a 5 semanas, después de 8 a 9 semanas y en el seguimiento de 1 año. Resultados En la admisión a la rehabilitación, el rango de movimiento y la rigidez fueron significativamente más bajos en comparación con los controles. El rango de movimiento disminuyó un grado en tres semanas y la rigidez pasiva de la articulación del tobillo aumentó significativamente en un 1% por semana. Más pacientes que controles no tenían reflejo de estiramiento. Conclusiones Los pacientes con un daño cerebral adquirido severo redujeron su movilidad e incrementaron su rigidez al movimiento pasivo a pesar de la disminución de la espasticidad en la articulación del tobillo en comparación con los sujetos control. Por lo tanto, la investigación y la práctica clínica deben centrarse en incrementar la prevención de contracturas en la articulación del tobillo. Fuente Baagøe SK, Kofoed-Hansen M, Poulsen I, Riberholt CG. Development of muscle contractures and spasticity during subacute rehabilitation after severe acquired brain injury: a prospective cohort study. Brain Inj. 2019;33(11):1460-1466. doi: 10.1080/02699052.2019.1646433. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31347406. Solicita el artículo completo a centro.recursos@imerso.es  

La espasticidad por accidente cerebrovascular se caracteriza por una hiperexcitabilidad de las vías monosinápticas medulares, un rápido aumento de la excitabilidad y posturas estereotipadas que involucran grupos musculares antigravitatorios. Puede favorecer el dolor, limitar el autocuidado y afectar a la destreza manual, la movilidad y el equilibrio, teniendo un impacto negativo en la independencia y en la calidad de vida relacionada con la salud. La espasticidad en los primeros 4 meses tras el ictus se asocia con mayor incidencia de complicaciones musculoesqueléticas a largo plazo. La prevalencia en el ictus oscila entre el 4% – 27% en el primer mes, puede llegar hasta el 46% a partir de los 3 meses. Porcentajes variables en relación con el tipo de ictus, la comorbilidad y los tratamientos de rehabilitación. Objetivos Diagnóstico temprano e identificación de factores predictivos para permitir el tratamiento precoz. Evitar las complicaciones y mejorar la calidad de vida a largo plazo. Factores riesgo de espasticidad tras ictus Ictus en adultos jóvenes. Ictus hemorrágico. Lesiones cerebrales extensas, síndromes hemisféricos. Paresias severas (que sobre todo afecten a la extremidad superior) La ausencia de actividad funcional en las 4 a 6 semanas después del ictus se relaciona con complicaciones musculoesqueléticas a largo plazo Afectación sensitiva severa. Afectación funcional importante. Desarrollo de hipertonía en las primeras 4 semanas tras el episodio ictal es predictor de espasticidad severa. Características del tratamiento de la espasticidad Equipo multidisciplinar. Combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Tratamiento precoz. Hasta ahora, el tratamiento de la espasticidad se ha retrasado hasta que el paciente desarrollaba complicaciones secundarias al síntoma. Sin embargo, la práctica clínica está demostrando que un enfoque terapéutico en las etapas iniciales del proceso podría tener un impacto positivo en la evolución de la espasticidad y de la recuperación funcional del paciente. El control precoz de la espasticidad mejora las reacciones asociadas de la extremidad superior, reduce los parámetros de discapacidad, incluida la reducción del dolor, reduce la carga del cuidador y mejora los objetivos centrados en la persona. Además, permite regular la aferencia al sistema nervioso central, regulando el tono, disminuyendo las co-contracciones, permitiendo modelar el proceso de recuperación funcional en el paciente, apoyando así los enfoques de rehabilitación y plasticidad cerebral y previniendo las contracturas y deformidades que pueden desarrollarse a lo largo de la enfermedad. El tratamiento de la espasticidad se basa en la combinación de varias modalidades terapéuticas, que incluyen fisioterapia, medicamentos orales (baclofeno, neuromoduladores, tizanidina o benzodiacepinas),procedimientos de quimiodenervación con fenol y alcohol etílico, infiltraciones con toxina botulínica tipo A o la implantación de una bomba intratecal de baclofeno. Aquellos pacientes que desarrollan espasticidad precoz y con los factores de riesgo descritos, son susceptibles de tratamiento en la fase aguda de la espasticidad. En función de los medios de cada centro este tratamiento incluirá Evitar las espinas irritativas: control del entorno para evitar estímulos nociceptivos que favorezcan el proceso: revisión de los cambios posturales, ergonomía articular, posicionamiento y detección de lesiones osteoarticulares agudas o empeoradas en el ingreso. Fisioterapia con especial hincapié en el estiramiento y relajación. Educación sanitaria a familia y cuidadores en medidas de ergonomía articular. Terapia ocupacional para educación sanitaria a paciente y cuidadores en la detección y evitación de los factores desencadenantes de espasticidad: posicionamiento, ropa, higiene, tacto… Fármacos neuromoduladores para control de hiperpatía: la gabapentina a dosis bajas entre 100 mg y 300 mg cada 8 horas es bien tolerado por el paciente con un ictus reciente y no interferirá en la medicación habitual del episodio ictal. En los pacientes en los que se deba introducir acenocumarol se recomienda estabilizar la dosis de gabapentina previa al alta, para controlar su posible influencia en los tiempos de protombrina. El baclofeno puede introducirse en fase inicial, pero es escasamente eficaz. Dosis de hasta 10 mg cada 8 horas pueden ser útiles, pero debemos tener en cuenta que disminuye el rendimiento cognitivo. Otros fármacos como la tizanidina o las benzodiacepinas no se recomiendan en la fase aguda ictus, por la hipotensión del primero y la disminución del rendimiento neuronal en la segunda. La toxina botulínica tipo A se considera actualmente la terapia de elección en el tratamiento de la espasticidad focal, preferiblemente asociada a ejercicios para mejorar el rango de movilidady / o estiramientos. Existe evidencia clínica sobre su tolerabilidad y seguridad en el paciente agudo. En los casos de capsulitis precoz u hombro del hemipléjico en fase aguda con evidencia de espasticidad en cintura escapular, siempre valorando beneficio/riesgo y la posible interferencia en la recuperación futura del paciente, se puede infiltrar a bajas dosis la cintura escapular para evitar la retracción de partes blandas. Igualmente la detección precoz de la tendencia al equino en pacientes con múltiples factores de riesgo de desarrollo de espasticidad justifica valorar la infiltración del tríceps sural para control de equino irreductible a largo plazo. Las pautas más habituales son la infiltración de pectoral y subescapular en miembro superior, y sóleo y gemelo en miembro inferior, evitando otros grupos musculares para no interferir con la recuperación funcional y la plasticidad neuronal. El uso rutinario de férulas es controvertido en la literatura. No suelen pautarse en el paciente agudo debido a que es difícil prever su necesidad en el futuro y el gasto que supone para paciente y familia. Fuente Manual de rehabilitación del ictus agudo. Grupo de trabajo de Rehabilitación en Unidades de Ictus de la Sociedad Centro de Rehabilitación.

Espasticidad Supone un aumento de la resistencia muscular (hipertonía) ante la movilización pasiva del músculo velocidad dependiente. Hay una exageración de reflejos osteotendinosos, clonus y un aumento del área reflexógena. Su exploración se puede cuantificar en diferentes niveles tal y como refleja la siguiente tabla: La espasticidad puede interferir con el tratamiento rehabilitador por: Deformidades articulares Dolor Favorece aparición de fracturas Favorece aparición de UPP (úlceras por presión), y, a su vez, tiene repercusión en el control vesical, dificultad para la higiene y resto de ABVD. Tratamientos médicos de la espasticidad: Antiespásticos orales (baclofén, tizanidina, etc.) Bombas de baclofeno intratecales. Infiltración con toxina botulínica. Toxina Botulínica Es una neurotoxina sintetizada por la bacteria Clostridium Botulinum. Hay siete tipos (A-G); el más usado en clínica es el A (Botox ®, Dysport ®, Xeomín ®). El mecanismo de acción de la toxina botulínica es el bloqueo de la transmisión colinérgica neuromuscular definitiva. La creación entre 5 y 10 semanas más tarde de nuevos axones justifica la temporalidad del efecto. Indicaciones de Tratamiento: Dolor. Restricción de la movilidad que determina limitación funcional o posturas fijas y mantenidas. Espasmos, clonus, etc. Objetivos del Tratamiento: Mejorar amplitud del movimiento. Disminuir la frecuencia de espasmos. Permitir adaptación de ortesis y férulas. Reducir el dolor. Mejorar sedestación. Prevención de UPP, contracturas o subluxaciones. Mejorar patrón de marcha. Facilitar ABVD. Es importante realizar una minuciosa selección de músculos a tratar. A veces es preciso usar técnicas añadidas como electromiografía, TAC o ecografía. La reducción de la espasticidad se inicia en las primeras 12-48 horas y el efecto máximo se produce a las 3 semanas. Es recomendable espaciar las infiltraciones entre sí un mínimo de tres meses para evitar inmunizaciones. Bombas de Baclofeno Intratecales Las bombas de Baclofen (Lioresal ®) intratecal permite dispensar el medicamento en el LCR (en el espacio intratecal), esto hace posible la administración de altas dosis de baclofén en la médula espinal, evitándose los efectos secundarios de dosis de baclofén en el SNC. Los componentes del sistema incluyen bomba y reservorio, que es implantado subcutáneamente en la pared abdominal, y el catéter en el espacio subaracnoideo. Fuente Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con Daño Cerebral Adquirido (845 KB). Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac). Descargar La espasticidad y la lesión cerebral traumática. Entradas relacionadas: Problemas asociados al Daño Cerebral: La comunicación. Problemas asociados al daño cerebral: trastornos de conducta.