Blog del Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral

Hoy desde el Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac) dependiente del Imserso, queremos compartir el siguiente vídeo en el que Susana Alves, en nombre del departamento de terapia ocupacional del Ceadac, nos explica el funcionamiento y aplicaciones del robot Armeo Senso en la rehabilitación de personas con daño cerebral adquirido. Vídeo Entradas relacionadas: Nuevas tecnologías en el Ceadac: El bipedestador dinámico. Dispositivos tecnológicos para la rehabilitación en el Ceadac.

Introducción El accidente cerebrovascular o ictus es un trastorno circulatorio cerebral cuya incidencia en España es de 186,9 casos/100.000 habitantes cada año. El ictus provoca un déficit neurológico focal de inicio brusco que puede provocar una hemiparesia con alteraciones motoras, cognitivas y sensitivas, entre otras. Dentro de las técnicas de fisioterapia empleadas, se encuentra la electroestimulación funcional (FES). Objetivo Analizar la evidencia científica sobre los efectos de la electroestimulación funcional en los miembros superiores tras el ictus. Método Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline y Cinahl empleando los términos del Medical Subject Headings "Stroke", "Electric Stimulation" y "Upper Extremity" y la palabra clave "Electrical Stimulation, Functional". Resultados Tras aplicar los criterios de inclusión y de exclusión se obtienen 14 estudios que aplican la FES en el miembro superior. La mayoría de los estudios centran su atención en la mejora de la fuerza, del rango de movimiento, de la espasticidad y del tono muscular, del grado de discapacidad, del desarrollo de las actividades de la vida diaria, del dolor y de la escala Fugl Meyer para la evaluación de los miembros superiores (FMA-UL). Conclusión La FES parece conseguir beneficios frente a la rehabilitación convencional especialmente en los resultados de la escala FMA-UL. Con relación al resto de variables, aunque parecen observarse algunos beneficios, se necesitan más investigaciones con mayor calidad metodológica y con criterios comunes de medición, tanto en una fase temprana como en una crónica tras el ictus para poder establecer una tendencia de respuesta. Fuente Hernández Niño, J. D., Pitombeira Pereira-Pedro, K., Mollinedo Cardalda, I. y Machado de Oliveira, I. (2022). Electroestimulación funcional para miembros superiores tras el accidente cerebrovascular: una revisión sistemática. Revista Retos, Vol. 46, 1073–1083. https://doi.org/10.47197/retos.v46.93934 Puedes leer y descargar el artículo completo en el siguiente enlace.

Antecedentes La terapia en espejo estándar ( Mirror Therapy o MT) es un régimen de terapia bien establecido para la paresia severa del brazo después de una lesión cerebral adquirida. La terapia en espejo bilateral asistida por robot ( Robot-Assisted Mirror Therapy o RMT) podría ser una solución para proporcionar simultáneamente retroalimentación visual y somatosensorial. Ejemplo de terapia en espejo con y sin asistencia robótica. Fuente:The effect of mirror therapy can be improved by simultaneous robotic assistance Objetivo El estudio compara los efectos del tratamiento de una terapia en espejo estándar con una versión de la misma asistida por un robot en la que el movimiento del brazo afectado se realizó a través de un guante robótico. Método Este es un ensayo aleatorio y paralelo, que incluye pacientes con paresia grave en el brazo después de un accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática con una subpuntuación de Fugl-Meyer en mano/dedo por debajo de 4. Los participantes recibieron una u otra terapia en sesiones individuales de 30 minutos (15 sesiones en 5 semanas) . El principal parámetro de resultado fue la mejora en la puntuación motora de las extremidades superiores de la Evaluación Fugl-Meyer (Fugl Meyer Assesment Upper Extremity o FMA-UE). Se registraron el Índice de Motricidad (MI) y la prueba de sensación FMA-UE, así como una escala de dolor. Además, las experiencias de pacientes y terapeutas con RMT se capturaron a través de herramientas cualitativas. Resultados 24 pacientes completaron el estudio. La comparación de los valores de diferencia de puntuación motora FMA-UE entre los dos grupos reveló un efecto de la terapia significativamente mayor en el grupo RMT que en el grupo MT ( p  = 0,006). No hubo diferencias significativas para el MI ( p  = 0,108), la subpuntuación de sensibilidad de superficie FMA-UE ( p  = 0,403), así como la subpuntuación de sentido de posición FMA-UE ( p  = 0,192). En ambos grupos los niveles de dolor se mantuvieron estables durante toda la intervención. No se observaron otros efectos adversos. El entrenamiento RMT fue bien aceptado por pacientes y terapeutas. Conclusiones El estudio proporciona evidencia de que la terapia en espejo bilateral asistida por robot logra un mayor beneficio del tratamiento en la función motora que la terapia en espejo convencional. El uso de la robótica parece ser un buen método para implementar el co-movimiento pasivo en la práctica clínica. El estudio demuestra además que esta forma de capacitación se puede impartir de manera factible y efectiva en un entorno hospitalario. Fuente Schrader, Mareike; Stera, Annette et al. The effect of mirror therapy can be improved by simultaneous robotic assistance . Restorative Neurology and Neuroscience nº 40 (2022) (DOI 10.3233/RNN-221263) Podéis leer el artículo completo en el siguiente enlace o solicitarlo al Centro de Recursos del Ceadac a través del correo centro.recursos@imerso.es. Entradas relacionadas La terapia en espejo

Una de las labores de Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac) es la de crear conocimiento y divulgarlo para mejorar el modelo de atención y la calidad de vida de nuestras personas usuarias. Dichos objetivos van acorde al Plan Estratégico de la Subdirección de Gestión del Imserso en su línea estratégica 1, que se relaciona con el «Modelo de Atención» y con su línea estratégica 4, relacionada con la «Difusión del Conocimiento». Uno de los trabajos de investigación realizados en el Ceadac es el “Análisis de una tarea de alcance y agarre del ítem 6 de la escala SULCS”. El cual se ha llevado a cabo a través de profesionales del Ceadac, en colaboración con el Grupo de Investigación Occupational Thinks, perteneciente al Centro Superior de Educación Universitaria La Salle. El objetivo de esta investigación es realizar un análisis del movimiento de uno de los ítems de la escala Stroke Upper Limb Capacity Scale, en el cual, el paciente debe alcanzar una pelota de tenis colocada a cierta altura con el brazo extendido. Posteriormente, este análisis fue analizado con un programa informático llamado The Observer XT 13.0, para medir la cantidad y los movimientos que necesita un brazo afecto y otro sano para la realización de la tarea, así como medir el tiempo que se necesita para la realización de cada uno de esos movimientos. Con este análisis se intentaba hacer una comparativa al realizar el ítem con el brazo afecto y con el brazo sano, con el fin de describir las diferencias en la ejecución de los movimientos que se necesitan para realizar la tarea de alcance, así como medir el tiempo necesario para realizar esa acción. Por otro lado, es importante reseñar, que estos estudios descriptivos, pueden ser útiles para el trabajo clínico, ya que permite analizar de una forma más objetiva y cuantitativa, aspectos que en la práctica profesional resultan cotidianos. Los resultados de esta investigación fueron expuestos en el IV Congreso de la AETEMA, el pasado mes de abril en Real Sitio de San Ildefonso (Segovia) dentro del Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de Mano. Artículo realizado por el departamento de terapia ocupacional del Ceadac

Una simple caja con un espejo en un lateral externo puede ayudarnos en neurorrehabilitación. La explicación científica es que existen un grupo de neuronas del córtex llamadas “neuronas espejo”, están situadas en el lóbulo parietal inferior y corteza premotora, y se activan no sólo durante la ejecución de un movimiento, también con el hecho de verlo o imaginarlo. La terapia en espejo es una forma de tratamiento que comenzó a utilizarse como medio para tratar el dolor del miembro fantasma tras una amputación y posteriormente se ha mostrado efectiva como intervención en personas afectadas de hemiparesia o hemiplejia tras un daño cerebral adquirido (DCA). El material utilizado para este tipo de técnica es muy básico, solo se precisa de una caja con una apertura y un espejo a media altura en su parte exterior. La persona usuaria introduce la extremidad superior parética en la caja, de tal forma que queda oculta y la mano sana se ve reflejada en el espejo exterior. El objetivo de esta técnica es realizar movimientos con la extremidad no parética creando una ilusión de movimiento en el cerebro. En terapia ocupacional, en ocasiones, incluimos actividades funcionales como coger un vaso, una pelota de tenis…. Todo esto está basado en el funcionamiento de las “neuronas espejo”, ubicadas en la corteza parietal y relacionadas con comportamientos empáticos, sociales e imitativos. Las neuronas espejo reflejan la actividad que estamos observando y se activan en dos circunstancias: cuando realizamos una acción o cuando observamos realizar esa acción. El origen de éste método se remonta a la década de los 90, y en concreto al laboratorio del neurofisiólogo Giacomo Rizzolatti en la ciudad italiana de Parma, donde fueron halladas de manera fortuita estas neuronas. Durante diferentes experimentos en los cuales un mono no estaba condicionado para realizar tareas fijas, sino que podía actuar libremente, se encontraron unas neuronas que reaccionaban tanto cuando el mono realizaba una acción determinada (por ejemplo: coger un alimento), como cuando observaba a otro individuo realizar una acción similar. Se les llamó neuronas espejo, ya que sus descargas reflejan sobre el repertorio motor del perceptor aspectos perceptuales de las acciones de otros. Es una técnica de tratamiento que produce un alto impacto cognitivo y no todas las personas que presentan hemiparesia o hemiplejia son idóneas para realizar esta terapia. Se requiere capacidad de atención, comprender instrucciones simples, colaborar activamente, y por supuesto, no tener alteraciones visuales importantes que impidan la visualización del espejo. La terapia de espejo se incluye como última fase de un proceso que se conoce como Imaginería Motora Graduada. Para que esta técnica sea efectiva, los estudios reflejan que debería aplicarse en sesiones de unos 15- 20 minutos una vez al día y durante varias semanas consecutivas. Los tiempos han evolucionado desde que Rizzolatti descubriera estas neuronas espejo y desde los primeros tratamientos con cajas, por ello actualmente también se pueden realizar tratamientos de terapia en espejo con realidad virtual. En el Ceadac utilizamos la caja tradicional y también realidad virtual con tecnología Exeira, donde la persona usuaria se pone unas gafas y es capaz de trasladarse a un espacio en el que los movimientos de la mano sana se proyectan en el lado afecto sin necesidad de la caja, y así se vive de una forma más real favoreciendo la estimulación de esas neuronas espejo. Emilio Ramos Jiménez Terapeuta Ocupacional del Ceadac y Terapeuta Snoezelen Entradas relacionadas Mejora del efecto de la terapia en espejo con asistencia robótica simultánea.

Antecedentes Miles de personas sufren algún tipo de accidente cerebrovascular o ictus cada año en todo el mundo, siendo uno de los problemas de salud más comunes y que mayor discapacidad ocasionan (1). Se afirma que los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad adquirida en países desarrollados (2) . Este evento afecta a entre 112 y 223 personas por cada 100.000 habitantes, y específicamente en España, la incidencia anual oscila entre los 113.8 y 304 casos por cada 100.000 habitantes. (3) Su prevalencia ha aumentado de manera muy significativa en estos últimos años, afectando a 104.2 millones de personas en todo el mundo. (4) Una de las secuelas que más frecuentemente aparecen tras un ictus, es la afectación de las capacidades sensoriales y motoras del miembro superior. Aproximadamente el 70% de estos pacientes sufrirán algún tipo de afectación funcional a nivel de su miembro superior, de los cuales el 40% padecerán esta secuela a largo plazo y no lograrán recuperarse (5). Este hecho va a condicionar la calidad de vida e independencia de propio paciente en su día a día (6). Dado el gran impacto que puede ocasionar, se hace imprescindible el aportar a estos pacientes, tratamientos eficaces y basados en la última evidencia en neurorrehabilitación. Ejercicio Terapéutico, pilar del tratamiento tras un accidente cerebrovascular Ante este escenario, la literatura científica coincide en el papel fundamental del ejercicio terapéutico y la educación (del paciente y sus propios cuidadores) como uno de los tratamientos más efectivos (7). Sin embargo, necesita una serie de características para conseguir el efecto deseado en los pacientes. A la hora de plantear un programa de ejercicios para pacientes con afectación de accidente cerebrovascular, es necesario incluir(1): Práctica de tareas de manera repetitivas y de alta intensidad, asociado a feedbacks lo cual facilita la reorganización cortical de las zonas involucradas (1,7,8). Capacidad de progresión según la evolución y adaptados a las capacidades del paciente (7) Inclusión de ejercicios individualizados, funcionales y específicos al paciente, ya que la afectación del miembro superior es muy heterogénea entre pacientes y tipo de ictus (8). Además, la personalización del programa puede reducir el aburrimiento del paciente, potenciar la diversificación del tratamiento y aumentar la participación del paciente (9) Trabajo precoz, lo más cercano posible al ictus. Este hecho es crucial, ya que los primeros días y semanas tras el mismo, existe una “ventana crítica” para el abordaje terapéutico, durante la cual se maximiza la recuperación de las funciones corporales (8).   Además, el hecho de aplicarlo de manera bilateral, puede potenciar aún más el efecto terapéutico del ejercicio y el aprendizaje motor de las tareas (10,11). Esto podría influir positivamente sobre las limitaciones del paciente como fuerza, movilidad o destreza. Las propias Guías de Práctica Clinica NICE de 2016 citan textualmente (5): “Immobility and/or bed rest are well-documented to have detrimental effects on hospital patients in general. Early mobilisation (e.g. activities such as sitting out of bed, transfers, standing and walking) aims to minimise the risk of the complications of immobility and improve functional recovery.” El trabajo intensivo y la adherencia, claves para los resultados positivos del ejercicio Para conseguir todo esto, el tiempo de trabajo presencial en planta o clínica se queda corto, y es imprescindible su trabajo domiciliario. Ya existen trabajos que relacionan de manera clara la cantidad de tiempo de trabajo y la recuperación motora posterior. Por lo que el trabajo autónomo, continuado e intensivo del paciente debe ser parte del proceso. Según una revisión publicada en 2016 en la revista Journal of Physiotherapy perteneciente a la Australian Physiotherapy Association, se estima que, basándose en la literatura incluida, sería necesario aumentar en un 240% el tiempo de trabajo del paciente para conseguir cambios relevantes. Es decir, si el tiempo de tratamiento fuera de 30 minutos, requeriría aumentarse a 100 minutos el tiempo (12). Es por ello que el trabajo domiciliario fuera del trabajo presencial en sala es fundamental. En relación al trabajo domiciliario, se ha evidenciado que este abordaje domiciliario puede activar la neuro-plasticidad en personas en la fase crónica post ictus y mejorar toda la sintomatología asociada al ACV (11). Sin embargo, aunque la evidencia es contundente sobre este hecho, la realidad es que el porcentaje de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas suele ser bajo (rondando únicamente el 50%) (13). Esto supone una dificultad añadida y repercute en la eficacia de la intervención y, por tanto, en las posibles secuelas que el paciente padezca tras el ictus. Utilizar intervenciones que impliquen y motiven al paciente con su terapia es imprescindible. Nuevas Tecnologías y Dispositivos Tablets Los sistemas de juego o gaming y la tecnología en tablets ya se han postulado como herramientas básicas dentro de la neurorrehabilitación del miembro superior. El uso de feedbacks multisensoriales como táctiles, auditivos o visuales, permiten un reentrenamiento motor y sensorial más intenso, con el fin de conseguir cambios en la corteza somatosensorial, y con ello, mejorar la recuperación del paciente. (14–16). Ya existen trabajos como el de Zandviliet et al (2019) (17) que han reportado como la recuperación motora del miembro superior afectado por secuelas de un accidente cerebrovascular, se relaciona con la recuperación somatosensorial del paciente, dentro de los 3 primeros meses tras el ictus. Esto nos hace sugerir que ¡un programa de ejercicios aplicado de manera temprana y con estímulos somatosensoriales, pueden acelerar la recuperación! La tele-rehabilitación se postula como una excelente opción para aumentar el tiempo e intensidad de rehabilitación y, con ello, obtener mejores resultados en nuestros pacientes (18) Dado el amplio abanico de posibilidades que los dispositivos tablets aportan, permiten potenciar la adherencia al tratamiento del paciente, aumentar el efecto de la terapia a través de programas de ejercicios enfocado en tareas funcionales, específicas, intensivas y repetitivas, y monitorizar la evolución del paciente. Es así como surge el concepto del Sistema de Tele-rehabilitación de ReHand. Estudio del Ceadac y ReHand en pacientes con Ictus Ambas instituciones han llevado a cabo durante los últimos meses, un ensayo clínico con pacientes con secuelas motoras en el miembro superior tras un accidente cerebrovascular, aplicando la herramienta de tele-rehabilitación ReHand. ReHand es un sistema de prescripción, tratamiento y monitorización que permite al paciente realizar sus ejercicios de rehabilitación de mano en cualquier fase abordando desde movimientos groseros como “alcanzar” hasta movimientos más finos como la pinza tanto en la sala de rehabilitación como de manera telemática en casa. Los ejercicios son realizados de manera controlada y guiada mediante feedbacks, a través de toques y recorridos sobre la pantalla de la Tablet. Aquí podéis observar un ejemplo de trabajo de un gesto funcional como es la pinza, con la app ReHand para Tablet.   Este sistema se complementa con las herramientas de Monitorización de ReHand. El Sistema ReHand posee la capacidad de enviar escalas validadas y datos sobre adherencia y desempeño al profesional, permitiendo una monitorización cercana del paciente y su evolución. ReHand ya ha sido validada en pacientes con patología traumatológica y ortopédica del segmento muñeca-mano-dedos, demostrando una mejora precoz de la funcionalidad (19,20), acortando los procesos de recuperación del paciente y, por tanto, disminuyendo de uso de sesiones presenciales de fisioterapia y de rehabilitación(20). Los resultados del trabajo conjunto de ambas entidades se encuentran en fases preliminares y ya muestran que el uso de ReHand permitiría mejorar de manera precoz la fuerza y función del miembro superior. Pablo Rodríguez Sánchez-Laulhé PhD Candidate | PT & eHealth Researcher Alejandro Suero Pineda PhD | PT & eHealth Researcher Jesús Blanquero Villar PhD | PT & eHealth Researcher BIBLIOGRAFÍA Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(8):741–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70150-4 Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, et al. 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