Blog del Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral

22 - 02 - 2022

Antecedentes

Miles de personas sufren algún tipo de accidente cerebrovascular o ictus cada año en todo el mundo, siendo uno de los problemas de salud más comunes y que mayor discapacidad ocasionan (1). Se afirma que los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad adquirida en países desarrollados (2) .

Este evento afecta a entre 112 y 223 personas por cada 100.000 habitantes, y específicamente en España, la incidencia anual oscila entre los 113.8 y 304 casos por cada 100.000 habitantes. (3) Su prevalencia ha aumentado de manera muy significativa en estos últimos años, afectando a 104.2 millones de personas en todo el mundo. (4)

Una de las secuelas que más frecuentemente aparecen tras un ictus, es la afectación de las capacidades sensoriales y motoras del miembro superior. Aproximadamente el 70% de estos pacientes sufrirán algún tipo de afectación funcional a nivel de su miembro superior, de los cuales el 40% padecerán esta secuela a largo plazo y no lograrán recuperarse (5). Este hecho va a condicionar la calidad de vida e independencia de propio paciente en su día a día (6). Dado el gran impacto que puede ocasionar, se hace imprescindible el aportar a estos pacientes, tratamientos eficaces y basados en la última evidencia en neurorrehabilitación.

Ejercicio Terapéutico, pilar del tratamiento tras un accidente cerebrovascular

Ante este escenario, la literatura científica coincide en el papel fundamental del ejercicio terapéutico y la educación (del paciente y sus propios cuidadores) como uno de los tratamientos más efectivos (7). Sin embargo, necesita una serie de características para conseguir el efecto deseado en los pacientes.

A la hora de plantear un programa de ejercicios para pacientes con afectación de accidente cerebrovascular, es necesario incluir(1):

• Práctica de tareas de manera repetitivas y de alta intensidad, asociado a feedbacks lo cual facilita la reorganización cortical de las zonas involucradas (1,7,8).
• Capacidad de progresión según la evolución y adaptados a las capacidades del paciente (7)
• Inclusión de ejercicios individualizados, funcionales y específicos al paciente, ya que la afectación del miembro superior es muy heterogénea entre pacientes y tipo de ictus (8). Además, la personalización del programa puede reducir el aburrimiento del paciente, potenciar la diversificación del tratamiento y aumentar la participación del paciente (9)
• Trabajo precoz, lo más cercano posible al ictus. Este hecho es crucial, ya que los primeros días y semanas tras el mismo, existe una “ventana crítica” para el abordaje terapéutico, durante la cual se maximiza la recuperación de las funciones corporales (8).

Además, el hecho de aplicarlo de manera bilateral, puede potenciar aún más el efecto terapéutico del ejercicio y el aprendizaje motor de las tareas (10,11). Esto podría influir positivamente sobre las limitaciones del paciente como fuerza, movilidad o destreza.

Las propias Guías de Práctica Clinica NICE de 2016 citan textualmente (5): “Immobility and/or bed rest are well-documented to have detrimental effects on hospital patients in general. Early mobilisation (e.g. activities such as sitting out of bed, transfers, standing and walking) aims to minimise the risk of the complications of immobility and improve functional recovery.”

El trabajo intensivo y la adherencia, claves para los resultados positivos del ejercicio

Para conseguir todo esto, el tiempo de trabajo presencial en planta o clínica se queda corto, y es imprescindible su trabajo domiciliario. Ya existen trabajos que relacionan de manera clara la cantidad de tiempo de trabajo y la recuperación motora posterior. Por lo que el trabajo autónomo, continuado e intensivo del paciente debe ser parte del proceso.

Según una revisión publicada en 2016 en la revista Journal of Physiotherapy perteneciente a la Australian Physiotherapy Association, se estima que, basándose en la literatura incluida, sería necesario aumentar en un 240% el tiempo de trabajo del paciente para conseguir cambios relevantes. Es decir, si el tiempo de tratamiento fuera de 30 minutos, requeriría aumentarse a 100 minutos el tiempo (12). Es por ello que el trabajo domiciliario fuera del trabajo presencial en sala es fundamental.

En relación al trabajo domiciliario, se ha evidenciado que este abordaje domiciliario puede activar la neuro-plasticidad en personas en la fase crónica post ictus y mejorar toda la sintomatología asociada al ACV (11).

Sin embargo, aunque la evidencia es contundente sobre este hecho, la realidad es que el porcentaje de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas suele ser bajo (rondando únicamente el 50%) (13). Esto supone una dificultad añadida y repercute en la eficacia de la intervención y, por tanto, en las posibles secuelas que el paciente padezca tras el ictus. Utilizar intervenciones que impliquen y motiven al paciente con su terapia es imprescindible.

Nuevas Tecnologías y Dispositivos Tablets

Los sistemas de juego o gaming y la tecnología en tablets ya se han postulado como herramientas básicas dentro de la neurorrehabilitación del miembro superior. El uso de feedbacks multisensoriales como táctiles, auditivos o visuales, permiten un reentrenamiento motor y sensorial más intenso, con el fin de conseguir cambios en la corteza somatosensorial, y con ello, mejorar la recuperación del paciente. (14–16).

Ya existen trabajos como el de Zandviliet et al (2019) (17) que han reportado como la recuperación motora del miembro superior afectado por secuelas de un accidente cerebrovascular, se relaciona con la recuperación somatosensorial del paciente, dentro de los 3 primeros meses tras el ictus. Esto nos hace sugerir que ¡un programa de ejercicios aplicado de manera temprana y con estímulos somatosensoriales, pueden acelerar la recuperación!

La tele-rehabilitación se postula como una excelente opción para aumentar el tiempo e intensidad de rehabilitación y, con ello, obtener mejores resultados en nuestros pacientes (18)

Dado el amplio abanico de posibilidades que los dispositivos tablets aportan, permiten potenciar la adherencia al tratamiento del paciente, aumentar el efecto de la terapia a través de programas de ejercicios enfocado en tareas funcionales, específicas, intensivas y repetitivas, y monitorizar la evolución del paciente. Es así como surge el concepto del Sistema de Tele-rehabilitación de ReHand.

Estudio del Ceadac y ReHand en pacientes con Ictus

Ambas instituciones han llevado a cabo durante los últimos meses, un ensayo clínico con pacientes con secuelas motoras en el miembro superior tras un accidente cerebrovascular, aplicando la herramienta de tele-rehabilitación ReHand.

ReHand es un sistema de prescripción, tratamiento y monitorización que permite al paciente realizar sus ejercicios de rehabilitación de mano en cualquier fase abordando desde movimientos groseros como “alcanzar” hasta movimientos más finos como la pinza tanto en la sala de rehabilitación como de manera telemática en casa.

Los ejercicios son realizados de manera controlada y guiada mediante feedbacks, a través de toques y recorridos sobre la pantalla de la Tablet. Aquí podéis observar un ejemplo de trabajo de un gesto funcional como es la pinza, con la app ReHand para Tablet.

Este sistema se complementa con las herramientas de Monitorización de ReHand. El Sistema ReHand posee la capacidad de enviar escalas validadas y datos sobre adherencia y desempeño al profesional, permitiendo una monitorización cercana del paciente y su evolución.

ReHand ya ha sido validada en pacientes con patología traumatológica y ortopédica del segmento muñeca-mano-dedos, demostrando una mejora precoz de la funcionalidad (19,20), acortando los procesos de recuperación del paciente y, por tanto, disminuyendo de uso de sesiones presenciales de fisioterapia y de rehabilitación(20).

Los resultados del trabajo conjunto de ambas entidades se encuentran en fases preliminares y ya muestran que el uso de ReHand permitiría mejorar de manera precoz la fuerza y función del miembro superior.

BIBLIOGRAFÍA

1. _{Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(8):741–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70150-4}
2. _{Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(11).} 
3. _{Kim J, Thayabaranathan T, Donnan GA, Howard G, Howard VJ, Rothwell PM, et al. Global Stroke Statistics 2019. Int J Stroke. 2020;15(8):819–38.} 
4. _{Avan A, Digaleh H, Di Napoli M, Stranges S, Behrouz R, Shojaeianbabaei G, et al. Socioeconomic status and stroke incidence, prevalence, mortality, and worldwide burden: An ecological analysis from the Global Burden of Disease Study 2017. BMC Med. 2019;17(1).} 
5. _{Party RC of PISW. National Clinical Guideline for Stroke. 5th Editio. Bowen A, Martins J, Young G, editors. Royal College of Physicians; 2016.} 
6. _{Barker RN, Brauer SG. Upper limb recovery after stroke: the stroke survivors’ perspective. Disabil Rehabil. 2005 Oct;27(20):1213–23.} 
7. _{Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: A meta-analysis. Stroke. 2010;41(1):136–40.} 
8. _{Wattchow KA, McDonnell MN, Hillier SL. Rehabilitation Interventions for Upper Limb Function in the First Four Weeks Following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Evidence [Internet]. Vol. 99, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. The American Congress of Rehabilitation Medicine; 2018. 367–382 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2017.06.014}
9. _{Lin IH, Tsai HT, Wang CY, Hsu CY, Liou TH, Lin YN. Effectiveness and Superiority of Rehabilitative Treatments in Enhancing Motor Recovery Within 6 Months Poststroke: A Systemic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(2):366–78. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.09.123}
10. _{Alaca N, Ocal NM, Canbora MK. Does upper extremity proprioceptive training have an impact on functional outcomes in chronic stroke patients? Medeni Med J. 2020;35(2):91–8.} 
11. _{Chae SH, Kim Y, Lee KS, Park HS. Development and clinical evaluation of a web-based upper limb home rehabilitation system using a smartwatch and machine learning model for chronic stroke survivors: Prospective comparative study. JMIR mHealth uHealth. 2020;8(7).} 
12. _{Schneider EJ, Lannin NA, Ada L, Schmidt J. Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review. J Physiother. 2016;62(4):182–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2016.08.006}
13. _{Nuño-Solinis R. Adherence to long-term therapies: Evidence for action. 2017.} 
14. _{Ameer K, Ali K. iPad Use in Stroke Neuro-Rehabilitation. Geriatrics. 2017 Jan;2(1):2.} 
15. _{Saposnik G, Chow C-M, Gladstone D, Cheung D, Brawer E, Thorpe KE, et al. iPad Technology for Home Rehabilitation after Stroke (iHOME): A Proof-of-Concept Randomized Trial. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):956–62.} 
16. _{Mccormick S. See, Imagine, Move – Upper Limb Action Therapy (SIMULATe): iPad-based Mental and Physical Motor (re)Learning for Stroke Recovery. 2016.} 
17. _{Zandvliet SB, Kwakkel G, Nijland RHM, van Wegen EEH, Meskers CGM. Is Recovery of Somatosensory Impairment Conditional for Upper-Limb Motor Recovery Early After Stroke? Neurorehabil Neural Repair. 2020;34(5):403–16.} 
18. _{Rodriguez-De-Pablo C, Perry JC, Cavallaro FI, Zabaleta H, Keller T. Development of computer games for assessment and training in post-stroke arm telerehabilitation. Proc Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc EMBS. 2012;4571–4.} 
19. _{Blanquero J, Cortés-Vega MDMD, García-Frasquet MÁMÁ, Sánchez-Laulhé PRPR, Nieto Díaz de Los Bernardos MIMI, Suero-Pineda A. Exercises using a touchscreen tablet application improved functional ability more than an exercise program prescribed on paper in people after surgical carpal tunnel release: a randomised trial. J Physiother. 2019;65(2):81–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1836955319300219?via%3Dihub}
20. _{Blanquero J, Cortés-Vega MD, Rodríguez-sánchez-laulhé P, Corrales-Serra BP, Gómez-Patricio E, Díaz-Matas N, et al. Feedback-guided exercises performed on a tablet touchscreen improve return to work , function , strength and healthcare usage more than an exercise program prescribed on paper for people with wrist , hand or finger injuries: a randomised trial. J Physiother. 2020;66(4):236–42. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.09.012}